退件人：

日期：

联系人：

电话：

其它联系人：

电话：

装运返回地址：

特殊装运说明：

所退设备：

型号名称：

型号：

序列号：

请附上所有相关的打印输出件。请勿运送维修不需要的附件（手册、清洁耗材等）。

是否已卸下了打印碳粉盒？

在装运 MFP 之前，必须卸下打印碳粉盒，除非有机械问题而无法卸下。

[ ] 是。

[ ] 否，我无法将它们卸下。

需要做些什么？ （如有必要，请另附一页。）

1. 描述故障情况。（什么故障？故障发生时您正在做什么？当时正在运行什么软件？故障是否反复出现？）

2. 如果故障是间歇发生的，两次故障的间隔时间多长？

3. 如果该设备与以下设备连接，请提供制造商和型号。

个人计算机：

调制解调器：

网络：

4. 附加注释：

如何支付维修费？

[ ] 保修范围内

购买/收到日期：

（附上购买凭证或带有原收到日期的收货单据。）

[ ] 维修合同号：

[ ] 购买订单号：

除了合同和保修服务之外，任何服务请求均必须附带购买订单号和/或授权签名。 如果标准维修价格不适用，则要求进行最少限量订购。要了解标准维修价格，请与 HP 授权的维修中心联系。

授权签名：

电话：

付款人地址：

特殊付款说明：